Warszawa, dn. ___________

_____________ (Nazwisko i Imię właściciela / właścicieli nieruchomości)
_____________ (Adres + nr geodezyjny działki)

       Dyrekcja
     Przedsiębiorstwa Państwowego Porty Lotnicze
      00-906 Warszawa
      ul. Żwirki i Wigury 1

   W E Z W A N I E

W związku z ustanowieniem rozporządzeniem Wojewody mazowieckiego nr 50 z dn. 7 sierpnia 2007 r. obszaru ograniczonego użytkowania wokół Portu Lotniczego Warszawa Okęcie im Fryderyka Chopina (Dz. U. Województwa mazowieckiego nr 156 z dn. 10 sierpnia 2007 r.), niniejszym wzywamy PPL do podjęcia rozmów w celu wykupienia mojej nieruchomości, położonej na terenie oou, na podstawie zapisów Prawa ochrony środowiska, art. 129 i 136. [albo: odszkodowania z tytułu utraty wartości nieruchomości]
Nieruchomość moja położona jest przy ul. ……………… Rozporządzenie wojewody wykazuje, że położona jest ona w strefie M obszaru ograniczonego użytkowania, ustanowionego w/w rozporządzeniem.  Jedynym właścicielem nieruchomości jest …………. (jedynymi współwłaścicielami nieruchomości są …………………………………………….), zgodnie z zapisami w księdze wieczystej nr …………….. (patrz: załącznik 1).  [Nieruchomość należy do mojej rodziny od … lat (im dawniej, tym mamy większe szanse);  ja sam mieszkam w niej od … lat / od urodzenia]
Zgodnie z art. 136 pkt.2 Prawa ochrony środowiska,  „obowiązany do wypłaty odszkodowania lub wykupu nieruchomości jest ten, którego działalność spowodowała wprowadzenie ograniczeń w związku z ustanowieniem obszaru ograniczonego użytkowania.” Właścicielem Portu Lotniczego Warszawa Okęcie jest Przedsiębiorstwo Państwowe Porty Lotnicze.
W związku z ustanowieniem oou nasze prawa do korzystania z nieruchomości zostały istotnie ograniczone. Nasz dom utracił całkowicie wartość jako budynek mieszkalny, a jednocześnie nie nadaje się do wykorzystania na cele gospodarcze. Tereny w sąsiedztwie naszej nieruchomości nie maja planów zagospodarowania  przestrzennego. Stopniowo ulegają degradacji w związku z postępującą zabudową magazynowo-przemysłową. Maleje liczba mieszkańców, a więc nie ma szans na rozwój infrastruktury charakterystycznej dla osiedli mieszkaniowych: dróg, chodników, komunikacji miejskiej, sklepów, kiosków, kawiarni, parków, obiektów kultury itp. Jakość życia pogarsza się z roku na rok w związku z narastającym hałasem lotniczym. [I tak dalej, proszę dopisać własne argumenty]
Wnosimy o podjęcie rozmów na temat wykupu naszych nieruchomości [odszkodowania z powodu utraty wartości naszych nieruchomości] w terminie 14 dni od chwili otrzymania naszego wezwania. W przypadku nie podjęcia rozmów, skierujemy sprawę na drogę postępowania sądowego, zgodnie z art. 136 pkt. 1 Prawa ochrony środowiska.

       Podpis

Załącznik 1: kopia wypisów z księgi wieczystej
Załącznik 2: kopia wypisów z rejestru gruntów
Załącznik 3: kopia pozwolenia na użytkowanie budynku [z samowolą budowlaną będzie dużo trudniej]